Wijzigingen doorgeven

Huisartsenpraktijk Het Raadhuis

Bent u verhuisd of heeft u een nieuw telefoonnummer? Geef dit dan aan ons door via onderstaand formulier. Ook willen wij graag uw mailadres ontvangen!

Uitschrijving
Wil u zich uitschrijven, bijvoorbeeld omdat u bent verhuisd? Belt u dan de assistente. U moet ons altijd toestemming geven om uw medisch dossier over te dragen aan uw nieuwe huisarts. Wij horen graag nog even hoe u de zorg door ons heeft ervaren.

Wijzigingsformulier

  • Persoonsgegevens



  • Contactgegevens



  • Zorggegevens

    Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee.

  • Vorige huisarts

    Geef hieronder de contactgegevens op van uw vorige huisarts indien van toepassing.

  • Opmerkingen

    Bijvoorbeeld t.b.v. medicatiebewaking, allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding, etc.

  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.